汪言安

　　新医改方案的近期目标就是要通过医疗资源整合，实现优势互补和资源共享，从而构建具有公益性、公平性、可及性的基本医疗服务体系。当下，很多地方政府都在试图搭建医疗资源共享体系，实现资源整合共享和优势互补。如上海就将“医疗联合体”当作医改突破口。日前，记者对此模式进行了调查，并以此为个案，解剖出当前我国在推行医疗资源合理化整合中，所面临的管理困惑和技术难题。

“医疗联合体”模式

秦光标是上海凌桥镇的一位老糖尿病患者。最近他感到血压非常不稳定，所在的凌桥镇社区卫生服务中心的医生也拿不准具体原因，于是就给他开了一张 “外高桥功能区医疗联合体双向转诊单”，让秦老拿着这个单子去上海市浦东外高桥区的第七人民医院（简称七院）找专家瞧瞧。

要在以前，秦光标的家人会感到特别为难。因为七院在当地是最好的医院，每天去看病的人非常多，每次去挂专家号，他们都被长长的挂号队伍吓回去。而在上海市中心的那些三级医院更是门庭若市，没有熟人帮忙，挂上专家号想都别想。

现在，社区医生就可以直接通过与七院之间的“绿色通道”让秦老找到相关的专家，而且还不用费心托人帮忙。

秦光标的女儿说，这得益于4年前就成立的“医疗联合体”，“不用排很长的队，不用看医生的脸色，在联合体内看病非常的便捷。”

记者在七院看到，急诊护士预检台上，放有一块写有“外高桥功能区医疗联合体双向转诊接待处”的牌子。预检台的护士一边不停地接收持有 “外高桥功能区医疗联合体双向转诊单”的患者，一边告诉记者，这正是为“联合体”内的四家镇级卫生院转诊到这里的病人特地设立的“绿色通道”。秦光标也将由这个“绿色通道”直接去接受七院最好的专家的诊断。

与此同时，一些已经在七院治疗后的患者，则通过一个基本相似的渠道被转到居所所在地的社区卫生服务中心调理。

一直以来，由于利益驱动以及医疗资源与技术水平严重不对等，很多地方高调施行的“双向转诊”普遍出现了“转上易转下难”的尴尬局面，而且始终找不到好的对策。这一曾经被普遍看好的模式，最终成为鸡肋，双向转诊渠道严重受阻。“当然总的来讲，转下的还是没有转上的多。”上海七院门诊部的一位负责人说。

早在2005年，以上海市七院为中心的外高桥功能区医疗联合体组建成立，吸收了附近的高桥、高东、高行、凌桥镇4个社区卫生服务中心，根据联合体的规定，对于“联合体”下属四家卫生院开出的CT、B超等检查单子，患者无需在七院再次挂号，便可直接付费预约优先安排检查。

而为了方便病人，在确认药品与应用程序的一致性后，“联合体”内各医疗机构门诊注射室、补液室对院外带入的静脉注射、点滴及肌肉注射的药物实行互相认可。

浦东新区社会发展局卫生处的官员曾反复对外介绍，建立联合体的初衷，就是希望通过七院这样的区域性二级医疗机构，带动村镇医疗卫生事业的发展。在以往，浦东新区农村地区的村镇卫生条件差，医疗资源短缺。而这个上海市首个跨越城乡的联合体建立后，凡在这四家位于偏远郊区的镇级卫生院接受治疗的患者，均可以得到几乎与七院相同的治疗水平。

联合体运作的主要模式就是通过双向转诊、先进医疗设施共享、互为确认检查项目、派出专家业务指导等形式进行多元合作。通过4年的建设，这个联合体已覆盖了外高桥功能区域的所有农村人口。“但联合体成员保持着独立的法人地位。”上海七院一位副院长说。

为了确保顺利运转，外高桥医疗卫生联合体深化了内部机制改革。2008年4月，联合体管理委员会成立，在保持一、二级医院法人地位不变、功能定位不变、人员编制不变的原则下，基本实现了联合体框架下党务、行政、业务的统一管理。管委会对社区卫生中心的院长任命有建议权，并进行日常监督。

“联合体使浦东新区的医疗卫生资源，得到了最大程度的利用。”浦东新区社会发展局卫生处副处长顾建钧说，改变城乡二元医疗结构的一个重要举措，就是使城郊医疗卫生实行一体化管理。

纵深之难

如果说上海七院的试点还只是限于两级医疗机构的合作，而从今年上海市卫生工作会议上传出来的消息是，上海市将进一步在多个区域内构建包括一、二、三级医院在内的“1+2+3”模式的医疗联合体，即以三级综合性医院为龙头、整合二级医院和社区卫生服务中心的纵向区域医疗卫生联合体。

上海市的想法是把医疗联合体延伸到三级医院，并试图以这样的区域内“医疗联合体”模式作为其医改的突破口。“主要是考虑提高区域优质卫生资源的整体利用效能”，参与上海医改方案相关工作的前卫生部政策法规司司长蔡仁华透露，卫生部当年也曾讨论过纵向医疗联合体的构建。

蔡仁华同时还表示，纵向医疗卫生联合体有利于资源的合理配置与使用，是医改的一个正确方向，但还需要健全医保支付、转诊系统等配套制度。

但无论是三级医疗联合体还是二级，由于联合体内各自独立法人的关系并没有改变，很多研究者也认为，被称作“医改朝纵深发展”的医疗联合体模式存在现实之难。

上海交通大学医学院公共卫生学系社会医学教研室主任、卫生部社区卫生服务专家鲍勇教授就认为，构建“1+2+3”的三级医疗卫生联合体，最大的难点在于三级医院与一、二级医院的体制差别。目前上海的一、二级医院都隶属于各区县，由区级财政负责投入；而三级医院则比较复杂，既包括上海市卫生局所属的市级三甲，也包括部属医院，还有高校的附属医院和部队医院，如果成立联合体，利益的补偿机制会是一个棘手的问题。

建立联合体的同时，作为医疗资源布点调整的又一重大动作，从去年年底开始，上海市大力推行郊区三级综合医院建设，浦东、闵行、南汇、宝山、嘉定5个区分别引入5家三级医院优质医疗资源；崇明、青浦、奉贤等3个区县的中心医院评审通过后提升等级为三级医院，即“5+3+1”工程。

到2012年前，“5+3+1”工程的9家郊区三级综合医院建成后，上海将打造成“1560”就医圈，即中心城区的居民步行15分钟到达医疗机构，郊区居民在60分钟内就可到达三级医院。上海市市长韩正在启动仪式上说：“此次推进的‘5+3+1’项目，可以使优质医疗资源在全市各区县实现全覆盖。”

医疗信息化可期

没有社区医生开出的 “外高桥功能区医疗联合体双向转诊单”，秦光标不会顺利地从凌桥镇转诊到七院，但首诊的社区医生还必须将秦光标老人的诊治情况清楚地写在转诊单上，并将此单拿到七院的预检台后，才能便于准确分诊。“这要求必须妥善保管好相关的诊疗病历和检查单，对于年岁大且行动不便的老人而言，有点难。”上海一社区医生陈晓梅坦承。

秦光标的女儿也认为，要是有一套电子信息化的诊疗档案在联合体内的医院之间传送，就像公司业务伙伴之间，只要一个E-mail，或者网络即时通讯工具，所有的信息就能快捷便利的传达，那么她父亲及其他老人就诊转诊将变得更加方便了。

这实际上也是上海市今年的一项重要工作。2009年上海卫生工作会议上，上海市卫生局明确表示将用3年时间，全面建成市民电子健康档案，届时医疗机构之间的诊疗信息和健康档案信息将整合并共享。

按照上海市医疗信息化发展的规划，市民电子健康档案将记录个人、家庭成员的基本健康信息、就诊信息，各种化验结果、历史医疗记录等。借助市民电子健康档案，病人不用为拿一张化验报告而奔波，各种常规化验都可以电邮发送，只要在家就可收取，其中还包括费用清单。

今后，上海市民在本市任何一家医院看病，医生只要点击 “医生工作站”，就可以找到病人之前何时看的病，并可通过电脑调阅病人的基本健康档案，曾经在本院或外院的就诊、处方、会诊、转诊、住院、手术记录和出院小结，各项化验结果、影像报告等。

根据该规划，市民在建立电子健康档案同时，还能获得一个实名的E-mail邮箱，各种常规化验都可以 “邮箱”发送，市民前往开通该服务的医院就诊，可以避免重复检查。

由此可见，无论是医疗联合体还是双向转诊，医疗信息化的介入，将大大推动医疗资源整合和优势互补的步伐。在新医改方案的诸条款中，直接或间接对信息化提出要求的不下20余处，这其实也为医疗信息化提供了机遇。

一位研究IT技术应用于医疗方面的专家指出，新医改中提出了要通过信息化手段，建立共享服务，也就是要在医疗服务整个环节里协同和整合。而且就医疗服务这个行业本身的特点而言，信息技术应用可以延伸到非常高、非常深入的阶段，信息技术的应用将是医改的重要任务之一。

但也正是由于医疗服务的复杂性，比如现在大医院，几乎所有的门诊都是建立在电脑信息系统上，包括挂号、分诊、划价、取药和办理等一系列手续。如果这个信息系统出现了问题，整个医院的运作都会瘫痪。所以一直以来，从国际、国内来看，信息在医疗服务过程中的应用都是远远滞后于电信、金融和制造业等行业，也滞后于政府的职能部门。因此，医疗信息化建设对于提供IT技术服务的企业来说，也将是一次重大的挑战。