试水门诊报销成都医保二次改革

翁仕友

　　8月3日，人保部、财政部、卫生部联合发文，要求逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。

这项惠民新政成都市已着手研究实施，而且早在今年5月，该市便在四川大学华西医院悄然推行一项名为门诊手术报销的试点。

近年成都市医保一直进行各种探索，知情人士介绍说，继2008年11月将新型农村合作医疗（下简称新农合）等险种整合为城乡居民医保后，最近又在酝酿一次大的政策调整。

据悉，以完善门诊统筹和住院统筹为核心内容的改革文件，已经上报成都市政府，如果进展顺利，将于明年1月1日正式实行。

今后，一些慢性病、常见病将纳入门诊报销范围。住院的患者除了享受基本医疗报销外，还可以享受补充医疗保险的“二次补偿”，通俗而言就可以再报销一次，这将极大减少个人医疗费用负担。

成都市医保局人士介绍说，这不会造成医保基金支付入不敷出。

“统筹”新政

就在成都市政府定夺新文件之时，8月3日，人保部、财政部、卫生部联合发出《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，要求逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。

据悉，这些内容也已体现在新文件中，和国家的指导意见不同的是，成都市力度更大，范围更广，针对的不仅是城乡居民，还包括城镇职工。

成都市医保局综合处助理调研员何国鑫告诉本报，下一步准备实行门诊统筹，把几十种慢性病（如糖尿病、高血压）用门诊统筹的方式报销，这样就解决了需要长期吃药而个人账户资金不足的问题。

改革的另一个亮点是住院统筹，即只要按照平均工资9.5%缴纳基本医疗保险费，就享受补充医疗保险，据了解，该市补充医疗保险最高报销能达数十万。而在过去，参加补充医疗保险需要另行缴费。

目前，参保人的报销比例约在60%左右，余下的40%将由参保人自行负担，对于一些大病来说，这依然是笔沉重的负担。何国鑫介绍说，实行住院统筹以后将给予参保人“二次补偿”。

不过，这项政策将受到药品目录、诊疗项目、医疗器械目录的限制。

何国鑫曾接触过一位白血病病人，在基本医疗保险中，白血病病种在报销范围内，但这并不包括自费药。而要治疗这位病人又必须是一种专门的进口药，由于不在报销的药品目录里，将享受不到报销政策，这让这位病人一直想不通。

此外有些病种可以报销，但是由这种病引发的并发症不能报销，这又是个左右为难的事，如果把并发症纳入，“报销的范围就太大了。”

二次改革

成都市医保局人士介绍说，这不会造成基金支出的压力，更不会出现入不敷出情况。

本报获悉，截至2008年底，成都市城乡居民医保参保人数172.83万人，当期基金收入1.76亿元，支出1.05亿元；城镇职工医保参保人数为296.08万人，当期基金收入49.96亿元，支出29.26亿元。

和其他地区一样，成都市医保基金也是结余过高。在不增加缴费标准的情况下，上述新政的推行将会进一步扩大统筹基金的支付范围，让更多参保人享受医保的好处。

据悉，这次调整将是自2008年成都医保改革后的又一大动作，也是对上一次改革的完善。

2008年11月，成都市将原有的城镇居民医保、新农合、大学生基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险，在全国率先实现了城乡居民医保一体化。调整后，全市医保分为两块，即城镇职工医保和城乡居民医保。

此外，上次改革还将医疗统筹基金由区县分别统筹改为市级统筹，统一了参保范围、缴费标准、待遇水平、管理办法。此后，成都市在医保上一直进行探索，目前在华西医院进行的试点便是其中之一。

华西医院试点

四川大学华西医院门诊部主任刘姿告诉本报，试点5月份开始，9月份将会铺开，届时，整合内部资源成立的门诊手术中心也将正式运行。

四川大学华西医院院长石应康介绍说，这为病人节省了11％的医疗费用，主要是住院床位费和药品费。

据介绍，以前进行白内障摘除手术时，患者都会住院四五天，其实并非治疗需要，而是因为只有住院才能报销。造成医疗费用上升，医疗资源浪费。

鉴于这种情况，华西医院向成都市医保局提出了试点的想法，后来二者达成初步意向。

5月份后，华西医院便开始将白内障、阑尾炎和疝气等小手术改在门诊进行，相关的费用可通过医保报销，报销范围、标准和额度与住院手术并无差别。

石应康介绍所，在西方国家，为了控制保险费用，可能有70%的手术在门诊做，中国大约只有5%。据介绍，目前华西医院正在考虑把病房的一部分变成日间病房，以便于试点的扩大。

“成都市社保局能够在这方面破冰，允许门诊手术报销这才是最重要的。”刘姿告诉本报。

据悉，试点的做法并没有写入最新的文件，如试点效果不错，成都市医保局也有意在全市范围推行，届时又将是个重要的突破。

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