余晖

　　新一轮医改从2009年4月开始进入政策落定阶段，到现在已过去近一年半的时间，确实到了回顾一下进展情况的时候。事实上，社会各界，包括政府的政策制定者和政策执行者，以及研究机构都非常关注本轮医疗改革的开局是否顺利。

今年我参加了几次有关医改的会议，涉医政府部门都正在启动医改中期评估的项目。国家医改办正在设计一整套医改评估指标，并计划以此为基础对医改中期状况进行评估；卫生部也在跟世界卫生组织合作设计一套指标，对医改进行监测和效果评估；财政部则一直准备和亚洲银行合作，对政府这几年的医改投入效果进行评估。

我们长策智库的医改团队这两年一直在跟踪和调研医改政策的细化和执行情况，也发表了一些相关报告，比如之前我们在《经济观察报》上发表的对地方医改政策的综合评述 （见2010年7月26日第479期，41版），以及公立医院药价虚高 （见2010年8月16日第482期，41版）等文章。前两个月我们还到陕西神木、广东高州和湛江进行了案例研究，相关报告将陆续通过《经济观察报》或别的媒体公开，当然我们的报告还送到了相关部门和高级决策者那里，希望能通过我们的工作影响这项改革，使改革走得更好一些。

关于什么是中期评估，目前还是有争议的。至今为止中央和地方政府有些医改配套方案还没有完全出台，政府投入也还没有完全到位，这时候要看新医改是否产生一些成果，确实有些过早。所以有很多专家提出，这个中期评估应该放到2009-2011年实施方案结束以后再来进行，眼下更重要的任务应该是对政府政策的制定、各级政府财政投入的过程进行监测，跟踪相关部门和地方是不是按照既定的政策去做了，投入是不是落实了。

实际上，我们发现这个过程中已经暴露出很多问题，比如说基本药物招标和零差价政策在30%社区和基层医疗机构推行后，价格反而更高了；药品零差价之后基层医院亏损如何补贴等。另外，虽然选了16个城市进行公立医院改革试点，但至今为止所有的试点方案都没有公开；药事服务费政策更是待字闺中。这样，政策的调整成为必然。医保用药的招标采购办法现在还在征求意见过程中；而基本药物政策的调整，也已经由卫生部转移到国家医改办。

所以，如果按照标准的效果评估的结果链来看，我们现在对医改的评估还处在对“投入”、“活动”和“产出”三个环节的“过程评估”阶段，而对于“结果”和“长期目标”的“效果评估”则可能是2012年和2021年的事。但医改搞了一年多，在座的各位专家认为医改有哪些进展、存在哪些问题不妨回顾和小结一下；同时如果能够提出些对下一步医改的期望和建议，我们今天这个圆桌论坛的也就达到目的了。

从过程的评估来看，在基本医疗保险中的城市居民医疗保险和新型农村合作医疗保险、公共卫生服务均等化和基层医疗卫生服务体系建设这几方面，各级政府确实增加了不少投入，其产出指标应该是可以获得监测数据的。但如果供方市场只聚焦在各类医疗机构，而忽视了医生、医护人员的话是不行的。医护人员完全可以和服务机构分开，是独立的群体，不需要“被事业化”到医疗机构里去任职。尤其是基层社区医院这块，如果可以放开现行政策，使医护人员成为自由职业者，可以自由选择与各类医疗机构合作，则不但可以放活现有各类医疗机构中的人力资源存量，还可以吸引广大的体制外人力资源，从而节省政府对医护人员的培养投入，使提供的社区医疗卫生服务更加完善。

大家的讨论最后必然聚焦于公立医院改革。顾昕教授一开始就提到了其实质是去行政化，这是完全正确的，也符合医改方案中说的 “政事分开和管办分开”原则。管办分开其实很简单，就是要把目前卫生行政部门办公立医院的职能转给地方政府，并按照医改方案的政策促进其法人治理结构的完善；而卫生行政部门主要从事对医疗卫生行业医疗质量和安全的监管。如果既办又管，就是集裁判、教练和运动员于一身，必定扭曲医疗市场的行为，永远无法形成公平有效的市场竞争格局。

但今年4月由卫生部主导出台的公立医院试点意见里，却把卫生部门指导公立医院改革的职能作了全方位的“定位”：第一全行业管理，第二要对医疗服务行业进行监管，第三还要对公立医院内部的运行机制进行管理。这等于在公立医院改革试点意见里把管办不分又放进去了。如果卫生部门不再是公立医疗机构的出资人，它凭什么要管到公立医院内部去呢？这一文件导致地方在公立医院改革方面犹豫不决，必然会阻碍公立医院的改革进程。因此，是时候考虑将公立医院改革的职能转给各级医改办了。

管办不分会影响到医疗服务供给市场无法扩容，从而导致医疗成本上升，使医保覆盖面扩大和医保水平提高的效果严重打折，难以走出“看病难和看病贵”的陷阱。当然还会造成其他的问题，如构成对医保机构购买医疗服务机制形成的障碍，本来医保机构只需要跟医院谈判，但如果管办不分，医保机构还要跟卫生行政部门进行谈判，这是非常困难的。

如果要对下一步医改展望提供什么建议的话，我想有这么几条：第一，需要加强医改工作的统筹性和权威性。这次医改的组织结构一开始是16个部委参加的协调小组，后来是发改和卫生两个组长单位牵头，再后来是由李克强副总理做组长，发改、卫生、财政、人社任四个副组长单位的医改办。但在医改办里，部门之间利益协调还是非常困难。好在现在已经决定为国家医改办配备15个正式的编制，各个地方也会照此执行。这有利于加强医改工作的统筹性和权威性，并提高办事效率。第二，现在在一些关键但依然模糊不清的问题上，如管办分开和基本药物等，亟须负责这项工作的最高领导同志定调子，不然，三年以后的结果评估，可能得分也不会高，而十年后医改的长期目标也恐难以实现。

其实，本轮医改是政府2003年以来建立和谐社会之重要执政理念的第一仗。这次医改，把大家的智慧都集中了过来，开展了广泛的讨论，最后制定出了宏大的改革方案，又主动要求进行效果评估，这是以前的公共政策过程所没有的。我们希望国务院决策层能够尽快发现并果断解决问题，排除部门利益的干扰，打赢这场不能失败的战役！